FICHA DE INSCRIPCIÓNINFORMACIÓN DE PARTICIPANTENombres Completos *Nacionalidad *Cedula de Identidad *Fecha de Nacimiento *Edad *Número de teléfono *Cuenta con Bono *SiNoDirección de correo electrónico *Nombre de Contacto de Emergencia *Relación o Parentesco *Teléfono *Contaco Teléfono de Familiar Primario *Parentesco *Contaco Teléfono de Familiar Secundario *Parentesco *Dirección *Ciudad *Estado/Provincia *Referencia de Domicilio *Posee Carnet de Discapacidad *SiNoTIPO DE DISCAPACIDADTipo de Discapacidad *AuditivaVisualIntelectualDel HablaFísicaOtro Tipo de DiscapacidadPorcentaje de Discapacidad *INFORMACIÓN GENERALOcupación *Requiere Terapia *Requiere TerapiaNoSiTIPO DE VIVIENDATipo de Vivienda *PropiaFamiliarRentadaMaterial de Construcción *MaderaLadrilloBloqueConcreto¿Cuenta con cuidados medios especiales acorde su discapacidad?SiNo¿Cuenta con apoyo familiar para sus cuidados?SiNo¿Cuenta con apoyo externo?SiNoOBSERVACIONES ESPECIALESObservaciones EspecialesConsentimiento *Sí, estoy de acuerdo con los terminos y condiciones generales.Uso de Imagen *Sí, estoy de acuerdo con el uso de imagen de mi representado.Enviar
